問診票
記入日: 令和
年
月
日
基本情報
氏名:
フリガナ:
性別:
男
女
生年月日:
選択
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
年齢:
自動計算
住所:
自宅TEL:
携帯TEL:
緊急連絡先:
続柄:
TEL:
身長:
cm
体重:
kg
喘息:
なし
あり
アレルギー:
なし
あり
詳細:
①マイナ保険証による情報取得について
はい（当院は診療情報を取得・活用し質の高い医療提供に努めています）
いいえ（正確な情報を取得・活用するためマイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします）
②本日の具合について
発症時期:
年
月
日頃から
症状:
③現在の治療・服薬について
治療なし
治療あり
※服用中のお薬があればその内容がわかるようにお薬手帳をご持参ください
詳細:
④過去の病歴・家族歴・生活習慣
過去の病気・手術歴:
なし
あり
家族の病気:
なし
あり
タバコ:
吸う
吸わない
お酒:
飲む
飲まない
⑤女性の方のみ
妊娠:
はい
いいえ
不明
閉経:
歳頃
生理:
正常
異常
⑥その他
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